Registration

Nom de l'enfant / child's name:
Date de naissance / Date of birth:
M / F
Jour / Day
Mois / Month
Anne / Year
Age
Langues(s) parl'e(s) / Languages spoken
Contacter / Contact information :
Adresse / Address
Ville/City
Code postale/postal code
Prénom et nom/First and last name
Lien avec l'enfant/Relationship to child
Numéro de téléphone/telephone number
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Num?ro de téléphone/telephone number
Numéro d'assurance maladie/Medicare number
Date d'expiration/Expiration date
Votre enfant souffre t-il de maladie ou d'allergies?/Does your child have any medical conditions or allergies?
Si oui, SVP spécifier/If yes, please specify
Votre enfant doit-il prendre des médicaments?/Is your child taking any medication?
Si oui, SVP spécifier/If yes, please specify
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